• Список форумов Тематические форумы Анестезиология
  • Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 10 апр 2011, 08:56

    Представьте себе человека за забором. Если забор высокий - то человека не будет видно. Если забор поменьше - то будет видна одна голова. Если еще меньше - то уже видно все туловище и руки. А если совсем низкий - то весь человек.
    А теперь, представьте вместо человечка - p qRs T на кардиограмме или мониторе. Если забор низкий (он же чувствительность) - то стимулятор будет видеть все - и может принять зубец "p" или "f" при фибрилляции предсердий, за нормальное сокращение. И, работая по требованию (demand) - перестанет стимулировать. Ну потому что будет думать, что сердце нормально работает .
    В этом случае надо уменьшить чувствительность - поднять забор, чтобы стимулятор видел только "R" - тогда он будет нормально работать. Но, по секрету, эта шкала редко используется.
    Режим стимуляции с учетом собственных сердечных сокращений - называется стимуляцией по требованию - demand или синхронизированной с собственным ритмом.
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 10 апр 2011, 13:54

    какую вену выбирать? лучше конечно справа - потому как, если больному предтоит имплантация постоянного ЭКС - то он будет имплантироваться слева. Справа - проще провести электрод - у него более прямой ход. С яремки - вообще проблем нет, из подключички - чуть сложнее. Во все есть свои преимущества. Как по мне - то я подключичку в 93-м училась пунктировать - и пунктирую ее в любых условиях - хоть землетрясение. А яремку - надо подготовиться, только планово. А другие - наоборот - им проще яремка. Разницы нет. Выбор за Вами - кому что нравиться.
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 10 апр 2011, 14:18

    По мне - подключичка предпочтительнее - сама ее анатомия создает естественную точку фиксации электрода. Но с ней много сложностей может возникнуть. Завтра я напишу некоторые ньюансы - мы-то под рентгенконтролем их больше видим и расскажу как с ними бороться :DВсем удачи и хорошего настроения на выходные!
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 10 апр 2011, 23:39

    При пункции подключички могут быть несколько засад. :DЗасада №1. Вне ловиться с первого вкола, без проблем, а вот просодник не идет. На скопии это обычно бывает хорошо видно - как проводник делает петли, пытаясь залезть во внутреннюю яремную вену или туда и залезает. Выход из ситуации - удерживаем иглу и просим медленно аккуратно развернуть голову больного в левую сторону, чтобы подбородок почти коснулся левлго плеча - так меняется угол яремной вены. Проводник повторно проводим так, чтобы изгиб был направлен вниз. Желательно и игла при пункции должна быть срезом вниз. Вообще-то, чтобы не попадать во внутреннюю яремную - лучше выбирать направление иглы или на грудино-ключичное или до места впадения яремной - это середина ключицы.
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 10 апр 2011, 23:48

    Засада №2 пункция и катетеризация быз проблем, но направление катетера все равно в яремной вене. Инфузии это не мешает - разве что у деток, а вот электрод провести не возможно. Выход - параллельная пункция подключички с выбором более латерального направления. :DВо время имплантации двухкамерного ЭКС мы пунктируем подключичку дважды, а то и трижды (для трех электродов) с разницей в 1 см - Поверьте, страшного с ней ничего не происходит и гематом ни разу не было. Первый катетер - как направляющий ориентир, после того, как провели проводник - его нужно удалить. Засада №3 Невозможность пункции - пунктируем или яремку или переходим на левую сторону - если конечно мы точно не можем обойтись бех центра и ВЭКС (временной электрокардиостимуляции)
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 10 апр 2011, 23:56

    Засада №4. У больного с ИМ АВ блок развился после тромболизиса. В наших руководствах сказано, что пункция неприжимной вены противопоказана после тромболизиса. Так что теперь - пусть больной помирает от брадикардии? Пунктирует тот, кто лучше владеет техникой. Не имеет значения - яремку или подключичку и проводим стимуляцию :DВообще нарваться на засаду всегда можно - но анализ осложнений пункции подключички показывает, что либо неопытный оператор был, либо погрешность в технике пункции (чесно говоря, когда я вижу, как иногда это делают некоторые хирурги - мне в обморок хлопнуться хочется - и ведь вроде не тургеневская барышня :D) Вообще - при всех манипуляциях не допускается никакого насилия - впрочем, Вы и без меня это знаете :)
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 11 апр 2011, 00:07

    Выбор катетера. Для ЭКС он называется интрадъюсер. Он должен на 1F больше, чем электрод. Мы используем "Balton" и "Braun". При проведение интрадъюсеров есть одно отличие от просто катетера. При проведениикатетера - мы по проводнику сначала бужирует вену, потом извлекаем буж, и потом по проводнику проводим катетер, потом извлекаем проводник. В интрадъсерами немного по-другому. Мы тоже сначала бужируем, потом извлекаем буж. Потом буж вставляем через гемостатическую пробку в катетер-интрадъюсер и всю эту систему заводим в свену по проводнику. Затем извлекаем буж и проводник одновременно. Думаю не стоит говорить о том, что все это аккуратненько надо делать, без усилий. Кстати, лучше, если Вы не будете пользоваться скальпелем для надсечения кожи - если речь идет о ЭКС - на ранке разная флора и фауна навидимая может поселиться, а это для стоящего в полости сердца электрода не очень хорошо :D
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 11 апр 2011, 00:11

    Монополярные электроды проходят через обычную ленинградскую подключичку 4F, но она не пригодна для инфузии - в ней нет гемостатической пробки. Лучше конесно использовать наборы, но я подозреваю, что в некоторых больничках их может и не быть, к сожалени. Кстати, в набор для баллонного электрода входит интрадъюсер - но он разрывной и удаляется после установки электрода. Инфузию тоже не проведешь, зато головной боли нет, где взять набор :D
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 11 апр 2011, 00:18

    Народ! я могу конечно быть или слишком занудной или что-то упустить :DПоэтому если есть вопросы или мнения - пишите. Последние 6 лет я занимаюсь неотложкой жизнеугрожающих аритмий и кардиостимуляцией. Вы сами с усами, и вообще грамотнее нас, анестезиологов-реаниматологов нет докторов, потому мнения своего не навязываю, а делюсь опытом :D
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Re: Сказки и мифы о нарушениях ритма

    Сообщение Jaume 11 апр 2011, 00:47

    Для чего нужен дефибриллятор при установке ВЭКС? :DПри проведении электрода мы касаемся эндокарда. Если у больного выражена электрическая нестабильность миокарда, то любое касание може вызвать желудочковую экстрасистолию, тахикардию или даже фибрилляцию. Электрическая нестабильность обусловлена - инфарктом миокарда, гипокалиемией, симпатикотонией, в том числе на фоне введенного атропина. Вообще-то небольшие эпизоды ЖТ при проведении электрода ожидаемы и как правило не опасны, ровно как и экстрасистолия. Но всякое бывает, лучше дефибриллятор пусть рядом стоит - чем потом искать его и массаж делать :DА экстрасистолы - это даже и не плохо - по ним мы можем определить где находится электрод - если они предсердные - комплекс QRS узенький - то мы гуляем по предсердию, а вот появление желудочковых - говорит о том, что прошли через клапан и оказались в правом желудочке, а значит и до навязывания ритма уже недалеко :D
    Аватара пользователя
    Jaume

     
    Сообщения: 115
    Зарегистрирован: 03 апр 2011, 13:10

    Пред.След.

    Вернуться в Анестезиология

    Кто сейчас на конференции

    Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1