Сказки и мифы о нарушениях ритма

[Jaume]

Тема создана, для того, чтобы помочь коллегам разобраться с этой проблемой нарушений ритма и проводимости, а так же с разными ужасами типа фибрилляции, трепетания предсердий и желудочков и прочих гадостей, которые нам может преподнести сердце.
Дело в том, что в РБ вышел приказ об обязательном обучении анестезиологов-реаниматологов установке временной кардиостимуляции". А так как стажировки на рабочем месте организованы на нашей базе, а я являюсь преподавателям курса, то буду рада, если кому-то помогу разобраться в этих достаточно сложных вопросах. Продолжение следует

[Jaume]

Вообще, с кардиостимуляцией, как с временной, так и постоянной, связано много мифов, сказой, страхов. Ну, разве что анестезиологи-реаниматологи вообще ничего не бояться - но некоторые сложности могут встретиться. Особенно, если не в специализированном кардиоцентре работать. Что ж, это понятно. Второй вопрос - наши коллеги, которые в глухих районах работают - так им вообще низкий поклон за мужество - такие чудеса творят при отсутствии элементарных вещей. Начну с некоторых непоняток, которые почему-то встречаются как в литературе, так и в общественном мнении.

[Jaume]

Так что же это за ужас - временная кардиостимуляция? Ну, ужаса точно нет. Господа анестезиологи-реаниматологи, вы все умеете пунктировать центральную вену? Думаю, что - да. Ну а если вы владеете пункцией центральной вены - то все остальное - вообще не страшно. Какую вену пунктировать - да ту, пункцией которой вы лучше владеете. Кто-то яремную предпочитает, кто-то подключичную - это уж как нравиться. Но вот сторону лучше все-таки правую выбирать - так удобнее.

[Jaume]

Еще одна сказка - в некоторой литературе встречается, что после пункции вены надо сделать снимок - для того чтобы убедиться, что катетер не стоит в предсердии. Чтобы инфузионные растворы не попадали прямо в правое предсердие и чтобы не вызвать аритмию. Интересно, а что, инфузионные растворы куда-то в другое место попадают, если катетер стоит в подключичной вене?Просто не нужно лить слишком холодные - чтобы не раздражать ну очень лабильный синусовый узел.

[Jaume]

А самый большой страх - это то, что предстоит провести электрод в полость сердца. Поверьте - повредить вену - гораздо проще, ну хотя бы потому, что она тоньше, и диаметр ее меньше. А сердце наше такую работу за всю жизнь выполняет, что хочет или не хочет, а все-таки должно быть мышцей, а она гораздо прочнее, чем венозная стенка. Ну, конечно, всегда при желании можно добиться перфорации, и как это сделать - я расскажу позже, и надеюсь, что у Вас такого желания не возникнет

[Jaume]

Итак, нам предстоит провести электрод в полось сердца. Думаю, не нужно напоминать анатомию: что яремная и подключичная вена впадают в верхнюю полую (ВПВ), верхняя полая - в правое предсердие, а правое предсердие (ПП) - в правый желудочек (ПЖ) (почти как - игла - в яйце, яйцо в утке...и т.д.)И то, что чтобы попасть в ПЖ из ПП надо пройти ТК (трикуспидальный - или, в народе, трехстворчатый - клапан). И не нужно так же напоминать, что в ПП еще впадает нижняя полая вена (НПВ), а из ПЖ выходит легочная артерия (ЛА)

[Jaume]

В правом предсердии, недалеко от места впадения ВПВ - находится синусовый узел (СУ). Он очень активный и нервный, может возбудиться, ну, например, при виде хорошенькой девушки,аж до 170 импульсов! (симпато-адреналовые влияния), а когда ему грустно - то снизить свою активность и до 40 импульсов (вагусные влияния). А СУ у спортсменов - он вообще тренированный - его не так то просто возбудить - сила и воля все-таки!- и суточные колебания ритма синусового узла совсем небольшия - умеренная спортивная брадикардия

[Jaume]

Чуть подальше, в нижней части МПП - живет атрио-вентрикулярный узел(АВ). Он менее нервный, чем синусовый, возбудиться самостоятельно можетдо 40-50 импульсов (флегматик! - что с него возьмешь!) Но себе на уме -он в МПП устроил целую таможню - сколько бы синус не бесился - АВ узелможет пропустить только определенное количество импульсов.Ну, это как в жизни - кто-то генерирует идеи, кто-то с критикой выступает и часть идей тормозит.А еще, АВ узел неподкупный - ему и симпато-адреналовые влияния, ивагусные - до одного узлового места. Ну таможеник, что с него возьмешь(правла, как в жизни, он тоже пошалить любит) - какую-нибудь АВ узловую тахикардию устроить.

[Jaume]

От АВ узла, проходя под кольцом ТК в верхней части МЖП находится пучок Гиса. Он имеет огромное влияние на весь миокард - распространяет импульсы (Это как сплетни обычно распространяются - от одного к другому, от другого к третьему, а третий - по секрету всему свету) И возбуждает весь миокард! У Всех обычно две ноги, а вот Гис имеет вроде бы тоже две - правую и левую, но мутант - левая двойная( то бишь - имеет две ветки - переднюю и заднюю).
Как передатчик - Гис превзошел себя, но сам - очень ленивый - самостоятельно может только 15-30 импульсов произвести - тупой исполнитель. Но, как все тупые исполнители - склонен к возмущениям - периодически производит экстрасистолы, желудочковые тахикардии...

[Jaume]

Наэтом небольшой анатомический экскурс закончим. И немного вспомним, что происходит при поражении каждой структуры.Теперь подробнее.

СУ может заболеть. Болячки у него разные, но так как тема временной стимуляции, то остановимся на интересуюших нас.
Иногда СУ лениться работать и работает через раз - тогда появляется СА (синоатриальная ) блокада - частота сердечных сокращений снижается. И этого оказывается недостаточно, чтобы весь организм нормально работал (Это как в велосипеде педаль через раз прокручивает - вроде и едет, но уже хуже). А еще СУ иногда может дать себе отдых - тогда наступает асистолия. Она може растянуться надолго, и даже навсегда. Все зависит от АВ и Гиса - захотят ли они работу на себя взять. Или синус очнется из забытия и начнет сам трудится. Все это называется Синдром Слабости Синусового Узла - или - СССУ.