Добрый день, коллеги!
Хочу поделиться тезисами по вебинару, который прошел на прошлой неделе. Если кто уже читал, соррь. Кто не видел, прошу
сюда. Там можно найти и вебинар и массу других видеоматериалов по акушерству и
гинекологии. Доступ бесплатный, можно пройти тестирование по разным группам тем и получить сертификат.
Преждевременные роды
Основные патологические пути, приводящие к развитию преждевременных родов (ПР)
• Инфекция\воспаление.
• Цервикальные факторы.
• Перерастяжение матки.
• Маточно-плацентарная гипоксия\кровотечение\тромбоз.
• Эндокринная\паракринная активация матери и плода.
Механизм развития ПР
Основным механизмом начала родов (как в срок, так и преждевременных) является активация децидуальной оболочки или амниона
\хориона. Это в свою очередь приводит к выделению простагландинов, которые в миометрии преобразуются в протеазы и приводят
к изменениям в шейке матки, активируют миометрий, способствуют разрыву плодных оболочек, начинаются роды.
В зависимости от этиологического фактора активируются различные структуры, приводящие к ПР.
Патогенез ПР
Существуют три основных аспекта, которые последовательно приводят к развитию ПР.
• Преждевременная активация миометрия.
• Преждевременное созревание шейки матки.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
Триггером может стать любой из факторов риска, присутствующий до или на протяжении беременности.
Факторы риска ПР
• Этническая составляющая – чернокожее население.
• Социально-экономический статус.
• Слишком ранний или поздний возраст.
• Стрессы: насилие в семье, тяжелый труд, психоэмоциональные нагрузки.
• Образ жизни.
• Недостаточная или избыточная масса тела.
• Курение, алкоголь, наркотики, диета. Эти факторы также дополнительно приводят к метилированию генов, что
увеличивает риск ПР (эпигенетика).
• Восходящая инфекция – один из основных факторов риска развития ПР.
• Наличие преждевременных родов в анамнезе или прерывание беременности в 3-м триместре – наиболее важный и
показательный фактор риска. Он повышает вероятность рецидива при последующей беременности в 3-5 раз.
• Заболевания репродуктивной системы матери. Так, например, СПКЯ или эндометриоз сопряжены с более высокой частотой
преждевременных родов.
• Диагностический амниоцентез.
• Женщины, в свое время рожденные преждевременно, сами в 2 раза чаще рожают раньше срока, что объясняется возможным
генетическим наследованием.
• Мальчики чаще рождаются недоношенными. Из 100 недоношенных детей, рожденных на сроке 23-32 недели – 60-63 ребенка –
это мальчики.
• Физические нагрузки, приводящие к ПР: утомляющие позы, работа за станком, физическое напряжение (долгое стояние,
подъем тяжестей, длинный рабочий день), неинтересная работа, некомфортные условия.
• Психологический стресс в 2 раза увеличивает риск рождения недоношенных детей. Такие факторы как, например, статус
незамужней женщины, низкий уровень образования, отсутствие хорошо оплачиваемой работы, низкий уровень оказания медицинской
помощи.
• Вспомогательные репродуктивные технологии. Не только из-за риска развития многоплодной беременности, но и из-за
самой процедуры, и из-за наличия заболеваний репродуктивной системы у этой группы пациенток.
Важно понимать, что в разных странах причины развития и факторы риска ПР будут отличаться в зависимости от обеспеченности
населения, развития страны и т.д.
Идентификация преждевременных родов
В большинстве стран диагностика ПР основана на оценке субъективных клинических данных: боль в области матки и
незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища. Это влечет за собой необоснованную госпитализацию,
увеличивает число бесполезных и потенциально вредных вмешательств, увеличивает расходы женщины или государства. Тогда как
лишь 40% женщин из всех поступивших с подозрением на ПР, на самом деле могут начать рожать раньше срока.
Точные маркеры ПР
• Длина шейки матки.
Если шейка матки более 25 мм, то это не истинные роды. Если меньше 15 мм – могут наступить истинные роды. Измеряется длина
шейки при помощи транвагинального УЗИ. При его отсутствии можно воспользоваться одноразовым прибором CerviLenz. С его
помощью можно измерить шейку при осмотре. Его точность на 100% коррелирует с цервикометрией.
• Определение фетального фибронектина.
Фибронектин (своеобразный клей, склеивающий плодные оболочки) в норме попадает в цервикальный канал перед родами. Его
обнаружение на недоношенных сроках может свидетельствовать о начале преждевременных родов.
• Комбинированная диагностика риска ПР при помощи фибронектинового теста и цервикометрии.
По результатам мультицентрового исследования, отрицательное прогностическое значение у этого комбинированного метода
составляет 100%, тогда как положительное всего 50%.
То есть, если фибронектиновый тест отрицательный и длина шейки матки больше 25 мм, в ближайшее время у женщины 100% не
разовьются ПР. Ее можно не госпитализировать.
В то же время, если фибронектиновый тест оказался положительным, а длина шейки матки меньше 25 мм, у одной из двух женщин
ПР начнутся в ближайшее время, вторая же родит в срок. Эта группа женщин подлежит госпитализации и наблюдению в стационаре
третьего уровня с назначением кортикостероидной и токолитической терапии.
• Тест PartoSure (Партошур).
Тест, который определяет в цервикальном канале плацентарный α-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1), присутствующий в норме только в
околоплодных водах в большом количестве. Незадолго до родов он может обнаруживаться в цервикальном канале.
Отрицательная прогностическая ценность теста – 98%, а положительная – 80% при прогнозировании родов в ближайшие 7 дней. И
87% при прогнозировании на ближайшие 14 дней.
Сравнительный анализ оценки длины шейки матки, проведения фибронектинового теста и теста Партошур показал, что у последнего
почти в 2 раза выше положительная прогностическая ценность по отношению к первым двум методам. Наибольшую эффективность
тест показал в группе женщин с шейкой матки от 15 мм до 30 мм.
Выводы
Тест Партошур был признан лучшим предиктором ПР и может быть использован в качестве монометода. Обладает большей
информативностью по сравнению с цервикометрией и фибронектиновым тестом или их комбинацией.
В сочетании с цервикометрией, наибольшее клиническое значение тест Партошур будет иметь при длине шейки 15-30 мм. Хотя даже
при шейке менее 15 мм при отрицательном тесте Партошур, 98% пациенток рожали в срок.
Преимущества для стационара: уменьшение ненужных госпитализаций и переводов в отделение, сокращение затрат, уменьшение
количества медицинских вмешательств, освобождение коек.
Преимущества для женщины: отсутствие ненужных вмешательств, спокойствие, возможность поездок, продолжение работы, меньше
нагрузок на семью.
Диагностический алгоритм ПР
• Клинические признаки ПР: схватки по 30-40 секунд до 8 в час, укорочение шейки матки на 80% и\или дилатация на 1-3
см, изменение шейки матки в течение 2-х часов наблюдения.
• При шейке менее 15 мм – госпитализация, кортикостероиды, токолитики.
• При шейке более 30 мм – наблюдение.
• При шейке 15-30 мм – проведение теста Партошур. При его положительном значении – госпитализация, при отрицательном
– наблюдение, не рекомендуются токолитики и стероиды.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
40% преждевременных родов и 10% доношенных начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек.
Варианты ведения недоношенной беременности при ПРПО.
Тактика ведения женщин и прогноз при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности очень сильно
зависят от правильно поставленного диагноза, потому что чем дольше длится латентный период, тем выше риск инфекции.
Если у женщины с недоношенной беременностью было диагностировано ПРПО, то рекомендуется введение антибиотиков и стероидов,
поскольку доказано, что такое лечение на 50% снижает неонатальную смертность и заболеваемость. Использование токолитиков не
увеличивает (нет убедительных доказательств) продолжительность беременности и не улучшает состояние ребенка, но увеличивает
частоту осложнений у матери.
Индуцировать ли роды при ПРПО?
Если беременность на раннем сроке до 29 недель, нужно стараться ее пролонгировать. Однако, если это беременность больше 32
недель и был проведен курс антибиотиков и стероидов, то нет веских причин сохранять ее дальше.
При пролонгировании беременности необходимо взвесить риски восходящей инфекции и риски недоношенности. А это зависит от
срока беременности и правильной постановки диагноза.
Последствия неверной диагностики
Необоснованная госпитализация и лечение, или его отсутствие при ложноотрицательном результате и риск восходящей инфекции,
дополнительные затраты клиники на расходный материал, медикаменты, труд медперсонала, дополнительные койко-места.
Проблемы диагностики ПРПО
У 20-25% беременных возникают ситуации, дающие основания подозревать ПРПО. Женщина поступает с жалобами на подтекание
прозрачной жидкости без цвета и запаха, но у 40% при наблюдении, повторных эпизодов не возникает, при этом УЗИ не выявляет
уменьшения количества амниотической жидкости. В этой ситуации почти 50% врачей сомневаются в постановке правильного
диагноза и ставят его только на основании осмотра.
Традиционные методы диагностики ПРПО
Определение РН влагалища.
Среда околоплодных вод нейтральная, а влагалища – кислая, при подтекании околоплодных вод кислотность влагалища повышается,
стремясь к нейтральной, что и фиксируется нитразиновым тестом.
Микроскопия мазка.
Микроскопия на феномен папоротника – рисунок, образующийся при кристаллизации околоплодных вод.
Осмотр в зеркалах.
Оценивается скопление жидкости в заднем своде влагалища и подтекание жидкости из цервикального канала.
Определение ИАЖ.
Оценка количества околоплодных вод по УЗИ.
Достоверность традиционных методов
Результаты многих клинических исследований, относительно достоверности существующих методов диагностики говорят о их
высокой информативности, но они искажены, т.к. проводились в тех случаях, когда разрыв плодных оболочек и излитие вод было
явным, т.е. исследуемая группа не релевантна. Такие исследования не очень ценны, т.к. сомнения в постановке диагноза
возникают именно при неявном подтекании.
При диагностике ПРПО с неявным подтеканием, вышеуказанные методы показали низкую чувствительность и специфичность даже при
комбинированном их использовании. Их отрицательное прогностическое значение составляет 50%, и не более информативно, чем
осмотр в зеркалах, что не может гарантировать точной постановки диагноза. Ни один из этих методов, не является таким
точным, как тест, основанный на определении биохимических маркеров. В соответствии с этим, по рекомендациям Европейской
Ассоциации перинатальной Медицины, применение традиционных методов малоинформативно, и нет смысла их использовать.
Поиск новых биохимических веществ с высокой их концентрацией в околоплодных водах и отсутствием в других средах
организма.
Исследовались три вещества: Плацентарный альфа-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1, Амнишур), фетальный фибронектин и протеин-1,
связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Фибронектин показал низкую специфичность и чувствительность при
диагностике подтекания, и больше подошел для диагностики ПР. ПСИФР-1 при исследовании на релевантной группе пациенток с
неявным подтеканием, показал чувствительность и специфичность не более 85%.
Исследования ПАМГ-1 на релевантной группе пациенток за последние 8 лет, показали специфичность и чувствительность выше
95%.
Золотой стандарт диагностики ПРПО – это амниоцентез с индигормином, но его нельзя использовать в рутинной практике у всех
женщин с подозрением на подтекание. Поэтому было проведено сравнение теста ПАМГ-1 с амниоцентезом на релевантной группе
пациенток, что показало почти 100%-ую корреляцию. И это доказало надежность теста Амнишур, выявляющего даже незначительное
подтекание.
В ходе 6 исследований по сравнению ПАМГ-1 с ПСИФР-1, было доказано превосходство ПАМГ-1 с разницей 10%. Сравнение ПАМГ-1 и
старых методов, показало разницу почти в 50%.
По рекомендациям Европейской Ассоциации Перинатальной Медицины, использование стрип-теста Амнишур является наиболее
точным методом диагностики, и приводит к уменьшению затрат (2011 год).
Вопросы
1. Если в сроках 20-26 недель наблюдается укорочение шейки матки в динамике, до какой длины можно вести консервативно
без наложения швов или пессария?
Если речь идет о шейке 25 мм и менее, то назначаем прогестерон вагинально и смотрим через 2 недели. Если укорочение
продолжилось, индуцируем преждевременные роды. Но, как правило, после назначения прогестерона шейка больше не укорачивается
и нам удается пролонгировать беременность до 34 недель.
2. Как долго вы проводите токолиз? Только для профилактики дистресс-синдрома?
Только для профилактики дистресс-синдрома на 48 часов. Применяем атозибан или прогестерон в сочетании с антагонистами
кальция.
3. Какие препараты для токолиза используете в первой линии?
Препарат первой линии – атозибан. Мы неохотно назначаем антагонисты кальция из-за побочных эффектов, но мы их можем
уменьшить назначением прогестерона и увеличением его дозы с 200 до 400 мг. В этих случаях отпадает необходимость назначения
бета-миметиков.
4. Какая форма прогестерона используется для лечения преждевременных родов?
Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при
укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.
5. Профилактику дистресс-синдрома проводите однократно?
Да, однократно, но предварительно тщательно отбираем пациенток из группы риска, используя УЗИ, цервикометрию и тест
Партошур.
6. До какого срока вы применяете прогестерон при укороченной шейке матки?
До 36 недель.
